איבחון-וטיפול-בכאבי-פנים
מידע לציבור רופאי שיניים כלליים
  • פרופ' יאיר שרב המחלקה לרפואת הפה, ביה"ס לרפואת שיניים, האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

    תקציר
    כאבי פנים וראש חולקים מנגנונים פתופיזיולוגיים רבים באזור אנטומי בעל עצבוב משותף (העצב הטריגמינלי) ומערכת וסקולרית אחת (עורק הקרוטיד). עם זאת, תסמונות של כאב חריף או כרוני באזור הפנים הן ייחודיות לאזור, ודורשות ידע אבחנתי וטיפולי מיוחד.
    כאב פנים חריף השכיח ביותר הוא כאב שיניים. מקורות כאב נוספים בחלל הפה הם רקמות התמיכה של השיניים (פריודונטיום), החניכיים ואזורים אחרים של רירית הפה. הרקע לכאב הוא בדרך כלל תהליך דלקתי חריף הנובע מזיהום חיידקי או ויראלי.
    כאב הפנים הכרוני השכיח ביותר הוא הכאב הטמפורומנדיבולרי, שמקורו בשרירי הלעיסה ובמפרקי הלסת. נוסף על הכאב הטמפורומנדיבולרי, שהוא כאב מוסקולוסקלטלי (Musculoskeletal), ניתן לאבחן בפנים גם כאב נוירו-וסקולרי (Neurovascular) וכאב נוירופתי (Neuropathic). תסמונות הכאב הנוירו-וסקולרי השכיחות בפנים הן:
    Cluster Headache, Paroxysmal Hemicrania, and Neurovascular Orofacial Pain.
    הכאב הנוירופתי הוא משני סוגים: התקפי וכרוני-ממושך. Trigeminal Neuralgia שייך לסוג הראשון, ההתקפי. הסוג השני, הכרוני-ממושך, הוא בדרך כלל תוצאה של פגיעה עצבית לרוב מכנית-חבלתית, מהתערבות כירורגית (כגון: שתלי שיניים) או תאונת דרכים, או שלאחר זיהום ויראלי, כמו במקרה של Post Herpetic Neuralgia.

    הקדמה
    החלוקה הנהוגה בין כאבי פנים לכאבי ראש נובעת בעיקר מן העובדה שכאבי פנים הוגדרו בתחילת המאה שעברה כנובעים מהפרעות במשנן ובמפרקי הלסת. התוצאה הייתה שעיקר הטיפול בכאבי הפנים הופקד בידם של רופאי השיניים. דבר זה, הרחיק את התחום של כאבי פנים, שלהם מנגנונים משותפים רבים עם מנגנוני כאב הראש, מהזרם המרכזי ברפואה ובמיוחד מתחום כאבי הראש. עם זאת, יש להדגיש שהרבה תסמונות של כאב חריף או כרוני באזור הפנים הן ייחודיות לאזור, ודורשות ידע אבחנתי וטיפולי מיוחד.
    לאחרונה, יצא לאור ספר המאחד את שני התחומים, כאבי פנים וראש, ומקיף את תחום כאבי הפנים במלואו (1).
    הכאב השכיח ביותר באזור הפנים נובע מן השיניים והרקמות הסמוכות לשיניים (טבלה 1). זהו לרוב כאב חריף, מקורו דלקתי, והוא מתפתח על רקע זיהומי. הכאב הטמפורומנדיבולרי (TMD), שמקורו בשרירי הלעיסה ובמפרק הטמפורומנדיבולרי, הוא הכאב הכרוני השכיח ביותר באזור הפנים. נוסף על הכאב הטמפורומנדיבולרי, שהינו מוסקולוסקלטלי (Musculoskeletal), ניתן לאבחן בפנים גם כאב נוירו-וסקולרי (Neurovascular) וכאב נוירופתי (Neuropathic) (טבלאות 7,4,3,2). כמו כן, יש תסמונות כאב כרוני אחרות, שמקורן פחות ברור, דוגמת תסמונת הפה השורף, ואשר נהוג לקבצן תחת הכותרת של כאב פנים בלתי טיפוסי (Atypical Facial Pain).

    כאב חריף מחלל הפה
    ניתן לחלק את הכאב החריף מחלל הפה לכאב שיניים (שמקורו בדנטין ובמוך השן), כאב מרקמות התמיכה של השן (פריודונטי-פריאפיקלי ולטרלי), ומן החניכיים (כגון: הנובע מדחיסת מזון או מדלקת כיבית-נמקית), וכן מנגעים ברקמות הפה האחרות, כמו הלשון והלחיים (כגון: אפטות או זיהום ויראלי) (טבלה 1).

    כאב שמקורו בשיניים
    כאב מדנטין מתעורר עקב גירוי חיצוני, כמו מאכלים קרים, חמים או מתוקים. הכאב קצר ונעלם עם הפסקת הגירוי. הכאב בינוני בעצמתו ואיננו ממוקם היטב. לרוב סיבת הכאב קשורה לנגע עששתי (Caries) שניתן לאבחון בראייה ישירה או באמצעות צילום רנטגן. הטיפול כולל ניקוי העששת וסתימה. הכאב חולף עם סיום הטיפול.
    כאב ממוך השן (Pulpitis) הוא עצמוני (Spontaneous), חזק ביותר, התקפי, עם הפסקות ללא כאב בין ההתקפים. משך ההתקף מכמה דקות ועד לשעה. הכאב מתעורר או מתחזק עקב מאכלים קרים, חמים או לעיסה ולחץ על השן הפגועה. הכאב מעיר משינה. מקור הכאב קשה למיקום ונעשה ע"י גירוי קור, שן אחר שן, עד שהגירוי מעורר כאב חזק בשן הפגועה. סיבת הכאב: דלקת של מוך השן בעקבות חדירת זיהום מתהליך עששתי עמוק. הטיפול המתאים הוא באמצעות "טיפול שורש" הכולל הרחקת מוך השן (Pulp Extirpation).
    הכאב חולף, בדרך כלל, מיד עם סיום הטיפול. הטיפול האנטיביוטי איננו יעיל בכאב ממוך השן, ובמצבי חירום, עד לקבלת הטיפול המתאים ע"י רופא השיניים, ניתן לעזור לחולה באמצעות תרופות אנלגטיות המשמשות בדיכוי כאב חזק, כולל שימוש באופיאטים.

    כאב שמקורו ברקמה הסב-שינית (Periodontium)
    כאב מפריודונטיום הוא עצמוני, ממושך ומתגבר בלעיסה. מיקום הכאב מדויק וממוקד לשן הנגועה. עצמת הכאב בינונית עד חזקה ולעתים מלווה בתחושה של שן "גבוהה" בפה, ונפיחות באזור הפנים. השן הנגועה מאותרת באמצעות נקישה על השיניים, כדי לזהות את השן הרגישה לניקוש. סיבת הכאב: זיהום חריף של הרקמה הסב-שינית. מקור הזיהום יכול להיות מחלל המוך ותעלות שורש השן שאז הדלקת מתרכזת באזור חוד השורש (Periapical Periodontitis), או מכיס חניכיים עמוק שאז הדלקת נמצאת בצד השן
    (Lateral Periodontitis).
    כשמקור הכאב הוא המוך, יש לבצע טיפול שורש. כשהמקור מכיס חניכיים תבוצע גרידה, שטיפה וניקוי של כיס החניכיים. בשני המקרים קיימת לעתים התוויה למתן אנטיביוטיקה נוסף על הטיפול המקומי. הכאב חולף כ-48-24 שעות ממועד הטיפול. במצבי חירום, עד לקבלת טיפול מתאים ע"י רופא השיניים, ניתן לעזור לחולה במתן אנטיביוטיקה ומשככי כאב.

    כאב שמקורו בחניכיים
    דחיסת מזון מתעוררת לאחר לעיסה של מזון סיבי הנדחס בין שתי שיניים, שנקודת המגע ביניהן לקויה. הכאב מלווה בתחושת כאב ולחץ ביו השיניים, וניתן להקל את הכאב ע"י סילוק שאריות המזון באמצעות קיסם שיניים. בבדיקה נראות שאריות מזון, והפפילה של החניכיים מודלקת, רגישה למגע ומדממת בקלות. שתי השיניים הגובלות במקום הכאב רגישות לניקוש. לרוב ניתן לאבחן עששת פרוקסימלית, ושחזור נקודת המגע בין השיניים, בדר"כ באמצעות סתימה, פותר את הבעיה.
    Pericoronitis הוא כאב חניכיים, הקשור בדרך כלל לשן בינה בלסת התחתונה, שלא סיימה את בקיעתה. רקמת החניכיים סביב כותרת השן מודלקת, רגישה מאוד למגע ומדממת בקלות. הכאב חזק, ממושך ומלווה לעתים בקושי לפתיחת הפה (טריזמוס) בגלל חדירת הזיהום לאזור המוגבל ע"י שריר ה-Medial Pterigoid. הטיפול כולל ניקוי ושטיפה של כיס החניכיים סביב כותרת השן. אם קיים טריזמוס יש לתת אנטיביוטיקה. במצבי חירום, עד לקבלת טיפול מתאים ע"י רופא השיניים, ניתן לעזור לחולה במתן אנטיביוטיקה ומשככי כאב.
    דלקת כיבית עם נמק של החניכיים (Necrotizing Ulcerative Gingivitis) מתבטאת בכאב ודימום בגבול החניכיים, מלווה בריח רע ולרוב מפושטת בכל הפה. בבדיקה ניתן לראות נמק בגבול החניכיים וכיבים. מגע בחניכיים מלווה בדימום ובכאב. הטיפול כולל גרידה עדינה של החניכיים, שטיפה בחומרי חיטוי מחמצנים, ולעתים מתן אנטיביוטיקה. 

    http://www.medicalmedia.co.il/dev1/editorfiles/pain11.JPG

    כאב פנים כרוני
    הכאב הכרוני השכיח ביותר באזור הפנים הוא כאב מוסקולוסקלטלי שמקורו בשרירי הלעיסה והצוואר או במפרק הטמפורומנדיבולרי (TMJ). מקורות כאב אחרים בפנים קשורים למנגנונים דמויי מיגרנה, כמו כאב פנים וסקולרי (Neurovascular Orofacial Pain) או Cluster Headache וכאב נוירופתי, כמו נוירלגיה של העצב המשולש או כאב לאחר חבלה לעצב (טבלאות מס' 7,4,3,2). יש להדגיש, שבדומה לכאב כרוני במקומות אחרים בגוף, כאב כרוני באזור הפנים אינו מגיב לתרופות אנלגטיות, ותרופות מתחומים שונים, כמו תרופות נוגדות לחץ דם, אנטיאפילפטיות ונוגדות דיכאון הן התרופות הנבחרות.

    כאב פנים מוסקולוסקלטלי
    כאב ממקור שרירי מתרכז בזווית הלסת ובקדמת האוזן ויכול להקרין לאזורים מרוחקים אחרים בפנים. הכאב לרוב חד-צדדי, עמום, ממושך, כרוני, יום-יומי, משבועות עד חודשים ושנים. הכאב מתחזק בלעיסה ובפיהוק, ואינו מעיר מן השינה. מקור הכאב בשרירי הלעיסה והצוואר, ולכן הכאב מפושט ומיוחס לאזורים רחוקים יותר, כמו: שיניים, אזור האוזן וסביב העין. השרירים המעורבים כמקור לכאב רגישים למישוש, לרוב חד-צדדיים, וניתן לזהות נקודות ייחוס (Trigger Points). לעתים פתיחת הפה מוגבלת (פחות מ-40 מ"מ בין השיניים החותכות).
    הטיפול כולל התקנת סד לילה, פיזיותרפיה (הניתנת בדר"כ כתרגול עצמי) ומתן אמיטריפטילין במינון נמוך (20-10 מ"ג ליום). תרופות אנלגטיות בדרך כלל אינן יעילות (טבלה 2).
    כאב שמקורו במפרק הטמפורומנדיבולרי (TMJ) מתרכז באזור המפרק, ובדרך כלל יותר ממוקד מכאב שמקורו בשרירים. הכאב מתגבר בלעיסה, מלווה בהגבלה ולרוב גם בסטייה בפתיחת הפה ובקשיי לעיסה ופיהוק. לעתים מלווה הכאב ברעשים (קליק) במפרק הלסת. ההפרעה יכולה להימשך חודשים עד שנים.
    בבדיקה, מפרק הלסת רגיש למישוש ולהעמסה ולעתים נשמע קליק בפתיחה ובסגירה (Reciprocal Click). הטיפול כולל מתן נוגדי דלקת, לעתים שימוש בסד, אמיטריפטילין ושטיפת המפרק (Arthrocentesis) (טבלה 2). 
    http://www.medicalmedia.co.il/dev1/editorfiles/pain18.JPG

    כאב פנים וראש נוירו-וסקולרי
    לכאב הנוירו-וסקולרי באזור הראש והפנים מספר מאפיינים משותפים (טבלה 3), הכוללים: כאב תקופתי (Periodic) חזק, חד-צדדי, פועם ולרוב מעיר מן השינה. לכאב מתלווים סימנים מקומיים, כגון: דמיעה ואודם בעין, גודש באף ונזלת חד-צדדית ונפיחות של הלחי. נוסף על כך, יש בחילה עד להקאה, ואור, רעש ומאמץ גופני מחמירים את הכאב ואינם נסבלים.
    עם הכאבים הנוירו-וסקולריים של הראש והפנים נמנים (טבלה 4):
    Migraine, Cluster Headache, Paroxysmal Hemicrania, and Neurovascular Orofacial Pain. 
    http://www.medicalmedia.co.il/dev1/editorfiles/pain17.JPG

    Migraine
    כאב ראש חד-צדדי, חזק, פועם מלווה בפוטופוביה ובהרגשת בחילה. מאמץ גופני מחמיר את הכאב. הכאב התקפי ונמשך ממספר שעות עד ליומיים. תדירות ההתקפים משתנה ונעה ממספר התקפים לחודש עד כמה לשנה (טבלה 4). בפחות מרבע של המקרים קודמת להתקף הכאב הפרעה בראייה בצורת כתמים עיוורים, הבזקי אור ועיוותי ראייה אחרים (Migraine with Aura). הטיפול תלוי בתדירות ההתקפים, וכאשר תדירותם עולה על 4 בחודש, רצוי להשתמש בטיפול מניעתי (Prophylactic). אם ההתקפים נדירים יותר הטיפול המומלץ הוא מיידי (Abortive). פירוט של כמה מהתרופות ניתן לראות בטבלה 4. 

    כאב הראש המצררי (Cluster Headache) הוא התקפי וחזק ביותר, וממוקם סביב לארובת העין. התקפי הכאב מתרכזים בדרך כלל בתקופה פעילה של 12-4 שבועות, אחת לשנה עד שנתיים (ומכאן שמה של התסמונת). התקף הכאב נמשך מ-15 דקות עד 120 דקות, ובדרך כלל 45-30 דקות. בזמן ההתקף החולה שרוי באי שקט ונוטה להתרוצץ בחדר, זאת בניגוד להתקף מיגרנה המלווה בהתכנסות למקום שקט וחשוך עם תנועה מינימלית. בתקופה הפעילה הכאב הוא יום-יומי, ולרוב לא יותר מהתקף אחד ביממה. הכאב מלווה בסימנים אוטונומיים: דמיעה ואודם בעין ומלאות ונזלת מן האף בצד הכואב (טבלה 4).
    הטיפול המיידי כולל מתן חמצן 8 ליטר לדקה, במשך 15 דקות וכן Intranasal Imitrex. הטיפול הפרופילקטי המומלץ הוא באמצעות Verapamil וסטרואידים. בטבלה 6 ניתן פירוט לטיפול האבורטיבי, ובטבלה 7 מפורט הטיפול הפרופילקטי.

    Paroxyasmal Hemicrania
    מתאפיינת בהתקפים רבים (עד 30) ליום, כל התקף נמשך מספר דקות. הכאב חזק, חד-צדדי, באזור הרקה וצד הפנים. לכאב מצטרפים המאפיינים שתוארו ב-Cluster Hheadache, כמו דמיעה ואודם בעין וגודש ונזלת בנחיר של הצד הכואב. הכאב מגיב היטב ל-Indomethacin הניתן במינונים של 300-25 מ"ג ליום. יש ללוות את הטיפול ב-Omeprazole למניעת גירוי בקיבה ויצירת כיב (טבלה 4).

    Neurovascular Orofacial Pain
    כאב נוירו-וסקולרי יכול להופיע בחלל הפה ובשיניים. אופי הכאב והסימנים הנלווים כוללים את המאפיינים המשותפים לכאבי ראש ופנים וסקולריים (טבלה 3). כשהכאבים מתמקדים בשיניים, הם דומים לאלה של דלקת מוך השן (Pulpitis), ובמקרים רבים מבוצעים טיפולי שורש שלא לצורך. הכאב מגיב היטב לטיפול מניעתי ב-Propranolol או ב-Amitriptyline ולטיפול מיידי ב-NSAID.
    קיימים עדיין חילוקי דעות אם כאב פנים נוירו-וסקולרי הוא יחידה אבחנתית העומדת בפני עצמה או שהוא סוג של מיגרנה. הדיון מזכיר את הוויכוחים ביחס ל-Cluster Headache, שנחשב לסוג של מיגרנה, או ביחס ל-Paroxysmal Hemicrania, שעם התגלותו נחשב לצורה מיוחדת של Cluster Headache. לדעתי, יש הצדקה לאיפיון כאב פנים נוירו-וסקולרי כיחידה אבחנתית נפרדת מהמיגרנה.
    עיון בטבלה 4 מדגים פרופיל שונה בין השניים, המתבטא בין השאר במיקום הכאב, בגיל התחלה ובסימנים נלווים. מנגנון כאב שיניים נוירו-וסקולרי מודגם בציור 1, והוא דומה בעיקרון למנגנון המתואר במיגרנה ובכאבי פנים נוירו-וסקולריים אחרים 
    http://www.medicalmedia.co.il/dev1/editorfiles/pain16.JPG

    כאב פנים נוירופתי
    שתי צורות עיקריות לכאב זה: האחת, ההתקפית-נוירלגית והשכיחה מתוכן
    ה-Trigeminal Neuralgia (טבלה 5), והאחרת, כרונית-ממושכת וקשורה לרוב לחבלה בעצבים תחושתיים.
    הנוירלגיה הטריגמינלית מאופיינת בכאב התקפי חזק ביותר, באיכות זרם חשמלי, הנמשך כ-45-30 שניות, ומתעורר לאחר מגע בפנים או גירוי אחר בלתי מכאיב כמו ויברציה או משב רוח. בין התקפי הכאב אין כאב כלל. הכאב אינו מעיר מן השינה בדרך כלל, ואינו מלווה בהפרעות תחושה. גיל ההופעה מגיל 50 עד 60 שנה (טבלה 5). התרופה הנבחרת להפסקת הכאב היא Carbamazepine, ובטבלה 8 מפורטים טיפולים תרופתיים נוספים וכן מינון וצורת מתן.
    Pretrigeminal Neuralgia היא הפרעה המופיעה לעתים (בכ-18% מן המקרים) לפני שמתפתחת Trigeminal Neuralgia קלאסית. חשוב לדעת שסימניה הרבה פחות ברורים מאלה של Trigeminal Neuralgia, הכאב ממושך ואינו בעל אופי חשמלי. הוא אינו מעיר מן השינה ומתעורר לעתים קרובות לאחר גירוי, כמו דיבור או צחצוח שיניים. אך הכאב מגיב למתן Carbamazepine.
    צורות אחרות של כאב פנים נוירופתי-התקפי תוארו בטבלה 5.
    הכאב בעל האופי הכרוני הקשור ל-Deafferentation הוא מתמשך, קבוע ואינו מעיר מן השינה. הכאב קשור לעתים קרובות לחבלה קודמת, כמו עקירת שן או טיפול שורש, ויכול להתאים גם לקטגוריה של Complex Regional Pain Syndrome, Type I) CRPS I). לאחרונה מתרבים המקרים המופיעים לאחר השתלת שיניים. הכאב עקשן והטיפול בו קשה. צורה אחרת של כאב נוירופתי כרוני באזור הפנים יכול הופיע לאחר זיהום שלHerpes Zoster, ואינו שונה מהותית מ-Post Herpetic Neuralgia במקומות אחרים בגוף.
    http://www.medicalmedia.co.il/dev1/editorfiles/pain15.JPG

    .Atypical Facial Pain
    "כאב פנים בלתי טיפוסי" היא אבחנה בעייתית שהגדרתה לעתים קרובות היא בדרך השלילה, כאשר האבחנה של כאב כרוני באזור הפנים אינה מתאימה להגדרות אחרות. תסמונת הפה השורף היא אולי השכיחה מבין "כאבי הפנים הבלתי טיפוסיים".
    http://www.medicalmedia.co.il/dev1/editorfiles/pain14.JPG

    Burning Mouth Syndrome) BMS)
    "תסמונת הפה השורף" היא תסמונת כאב כרוני בתוך הפה מפושטת באזור הלשון והשפתיים, שאינה מלווה בסימנים קליניים. הכאב הוא יום-יומי, מציק מאוד, בעל אופי שורף, אך אינו מעיר מהשינה. ההגדרה של "תסמונת" נמצאת לאחרונה בוויכוח. ההגדרה המקובלת היום היא של (Burning Mouth Disorder) BMD, אף כי להערכתי שינוי השם לא שיפר את הבנתנו את התופעה. עוצמת הכאב גדולה, ויש מחקרים המדמים כאב זה בעוצמתו לכאב שיניים הנובע מדלקת מוך השן. הכאב שכיח יותר בנשים מבוגרות מגיל 40 ומגיע באוכלוסייה זו, עפ"י דיווחים מסוימים, עד 15%. הניסיון לקשור את התסמונת למחלות חסר או מחלות מטבוליות, כמו סוכרת, הפרעות הורמונליות, חסר בוויטמינים או במתכות כמו Zinc, לא נשא פרי. הטיפול לרוב מאכזב, אם כי מספר מחקרים מראה יעילות מוגבלת של Clonazepam הניתן במציצה וללא בליעה.
    http://www.medicalmedia.co.il/dev1/editorfiles/pain13.JPG

    סיכום
    הסקירה של כאבי פנים וראש מדגישה את הקשר בין כאבי ראש ופנים הנובע מסמיכות אנטומית של השניים, אך יותר ובעיקר בגלל מנגנוני כאב דומים. ראיתי לנגד עיני בסקירה זו את רופא המשפחה, שלדעתי יש לו חשיבות רבה כרופא ראשוני בטיפול בכאב.
    מטבע הדברים, כאבי ראש טיפוסיים, כמו מיגרנה, לא מצאו ביטוי נרחב בסקירה, שהתרכזה בעיקר בתחום של כאבי פנים. ניתן פירוט רב יותר לתחום של כאבי שיניים וכאבים אחרים מהפה, מתוך הבנה שתחום זה פחות מוכר לרופא הכללי, ויש חשיבות שבמקרי חירום, אם רופא השיניים אינו נגיש, יהיה בידי רופא המשפחה ידע שיעזור בהגשת עזרה ראשונה לחולה.
    הטיפול במקרים של Cluster Headache, תופעה פחות מוכרת, ומניסיוני אינה מטופלת כראוי במקרים רבים, פורט בהרחבה (טבלאות 7,6). ניתן גם דגש לתרופות הניתנות במקרה של Trigeminal Neuralgia, מחלה שכיחה יחסית. מצאתי לעתים חוסר הבנה בצורך לתת מינון עולה באופן הדרגתי, כדי למנוע תופעות לוואי הפוגמות ביעילות הטיפול (טבלה 8).
    לקורא המעוניין בהרחבה והעמקה של הידע בתחומים של כאבי פנים וראש, מומלץ הספר העדכני (Sharav & Benoliel, 2008), שזכה לציון לשבח ע"י אגודת הרופאים באנגליה (British Medical Association) כאחד הספרים הטובים ביותר שיצאו לאור ברפואה בשנה האחרונה. הספר מצוטט במקורות (1).
    http://www.medicalmedia.co.il/dev1/editorfiles/pain12.JPG
    Reference

    Sharav Y, Benoliel R. Orofacial Pain & Headache. Mosby, Elsevier, Edinburgh 2015