טיפולי-שיניים-ומתן
מידע לציבור רופאי שיניים כלליים
  •  

    ד״ר נעמה קשת

    אנטיביוטיקה חולי לב וטיפולי שיניים

    אנטיביוטיקה היא חומר כימי שמופק מאורגניזמים שונים ומטרתו לעצור פעילות חיידקית. גילויה של  האנטיביוטיקה הראשונה בתחילת המאה העשרים על ידי אלכסנדר פלמינג ,שינה את פני עולם הרפואה. רופאי שיניים אחראים לכ-7-10% מכלל רישום האנטיביוטיקה [1], [2, 3]. חיידקים אוראליים עשויים במהלך פרוצדורה טיפולית להגיע אל תוך זרם הדם  (בקטרמיה) ומשם לחדור לרקמות ואיברים שונים. החשש שחיידקים אלו יגיעו אל איברים קריטיים, דוגמת הלב, היווה את הבסיס המחשבתי למתן אנטיביוטיקה מניעתית לחולים רבים לפני טיפולי שיניים פולשניים. מאידך, ידוע כי פעולות יומיומיות גורמות לאותה כמות חיידקים החודרים לזרם הדם ולעיתים אף יותר.

    הסיכון העיקרי והמשמעותי ביותר הוא דלקת פנים לב זיהומית (Infective Endocarditis = IE).IE  היא מחלה זיהומית דלקתית של הקרום הפנימי של הלב אשר ללא טיפול הנה קטלנית ועשויה לגרום לנזקים בלתי הפיכים ללב. מחלה זו שכיחה בעיקר באנשים עם מסתמי לב מלאכותיים, אנשים עם מומי לב מולדים מסוימים ובמזריקי סמים. דלקת פנים לב זיהומית משנית לטיפולי שיניים מהווה כ-1% מכלל IE  המשניים לחיידקים סטרפטוקוקים בשנה , כלומר הסיכון לאוכלוסייה הכללית הוא כ- 1:14,000,000. [4].

    המחיר של שימוש לא מושכל באנטיביוטיקה הוא גבוה וכולל בין השאר יצירת זנים עמידים, תופעות לוואי שונות ותופעות אלרגיות שונות. על פי דיווחי ה- CDC  (Centers for Disease Control and Prevention) למעלה מ-2 מיליון סיבוכים בשנה נגרמים כתוצאה מחיידקים עמידים  וקרוב ל- 25 אלף מקרי מוות בשנה כתוצאה מאותה הסיבה. חיידקי הסטרפטוקוק מחלל הפה, החשודים במעורבים ב- IE, מוגדרים על פי ה  CDC כ"מדאיגים" מבחינת התפתחות עמידות. [5] לאור הנזקים הגדולים שנגרמים על ידי שימוש נרחב באנטיביוטיקה ובחישובים של עלות תועלת, שונה ההלך המחשבתי ופרוטוקול הטיפול המניעתי לפני טיפולי שיניים פולשניים לחולי לב עבר רביזיה משמעותית שהפחיתה בכ-90% את האינדיקציות למתן אנטיביוטיקה מניעתית. [6] והותירה על כנה מתן לחולים בסיכון גבוה בלבד.

    למי נותנים?

    1. מטופלים שעברו השתלה של מסתם לב מלאכותי
    2. מטופלים המדווחים על אירוע IE   קודם
    3. מומי לב כחלוניים מולדים שלא עברו תיקון
    4. מומי לב שתוקנו – במשך 6 החודשים הראשונים לאחר ניתוח התיקון
    5. מומי לב מולדים שתוקנו, אך נשאר פגם בסמוך לגוף זר שהושתל לצורך התיקון.
    6. מושתלי לב שיש להם פגיעה מסתמית בלב המושתל

    American Heart Association מ- 2007 [6]

    כלומר, כל המקרים אשר אינם מוזכרים באינדיקציות לעיל אינם דורשים מתן אנטיביוטיקה   (לדוגמא; קוצבי לב, אי ספיקת לב, אי ספיקה של מסתמי הלב, לאחר צנתורים או ניתוחי מעקפים, לאחר אירועים קרדיאליים חריפים ועוד...)

    יש לזכור כי לא בכל טיפול דנטלי יש לתת לחולים אלו אנטיביוטיקה מניעתית, אלא רק בטיפולים המוגדרים פולשניים שהם:

    1. כל הפעולות המערבות רקמת חניכיים
    2. כל הפעולות המערבות את חוד השן
    3. כל הפעולות שבהן יש חדירה של רירית החלל האוראלי

    יוצאים מן הכלל (שאינם זקוקים לכיסוי):

    • אלחוש מקומי באזור שאינו מזוהם
    • צילומי רנטגן
    • הנחה או הסרה של מכשור אורתודנטי
    • תיקון והתאמה של מכשור אורתודנטי
    • נשירת שיני חלב ודימום מטראומה לרקמות הרכות של המוקוזה האורלית או השפתיים

    למרות שהנחיות אלו שונו ב- 2007 [6] ואנו נמצאים היום כמעט עשור אחרי, מטופלים רבים ממשיכים לקבל אנטיביוטיקה מניעתית לפני טיפולי שיניים פולשניים ושאינם פולשניים מרופאי  שיניים ושינניות למרות שאין בכך כל צורך. אחת הסיבות לרישום יתר הוא חוסר הטמעה של פרוטוקולים לאנטיביוטיקה מניעתית והמשך מתן אנטיביוטיקה לדוגמא במטופלים עם אי ספיקה מסתמית או החלפת מפרק [7] [8], [9].

    מה נותנים?

     

    סוג אנטיביוטיקה

    מינון מבוגרים

    מינון ילדים

    ללא אלרגיה

    אמפיצילין/אמוקסיציקלין

    2 גרם

    50 מ"ג לק"ג

    מטופלים אלרגיים לפניצילין

    קלינדמיצין

    אזיתרומיצין/קלריתרומיצין

    צפלקסין

    600 מ"ג

    500 מ"ג

    2 גרם

    20 מ"ג לק"ג

    15מ"ג לק"ג

    50מ"ג לק"ג

     [10]

    את המנה במלואה יש לטול 30-60 דקות לפני הטיפול הדנטלי.

     

    1. Hicks, L.A., et al., US outpatient antibiotic prescribing variation according to geography, patient population, and provider specialty in 2011. Clin Infect Dis, 2015. 60(9): p. 1308-16.
    2. Mainjot, A., et al., Antibiotic prescribing in dental practice in Belgium. Int Endod J, 2009. 42(12): p. 1112-7.
    3. Karki, A.J., G. Holyfield, and D. Thomas, Dental prescribing in Wales and associated public health issues. Br Dent J, 2011. 210(1): p. E21.
    4. Pallasch, T.J., Antibiotic prophylaxis: problems in paradise. Dent Clin North Am, 2003. 47(4): p. 665-79.
    5. centers for disease control and prevention
    6. Wilson, W., et al., Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation, 2007. 116(15): p. 1736-54.
    7. Cope, A.L. and I.G. Chestnutt, Inappropriate prescribing of antibiotics in primary dental care: reasons and resolutions. Prim Dent J, 2014. 3(4): p. 33-7.
    8. Marra, F., et al., Antibiotic prescribing by dentists has increased: Why? J Am Dent Assoc, 2016. 147(5): p. 320-7.
    9. Jain, P., et al., Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis: Knowledge and implementation of American Heart Association Guidelines among dentists and dental hygienists in Alberta, Canada. J Am Dent Assoc, 2015. 146(10): p. 743-50.
    10. james W. Little, D.A.F., Craig S. Miller, Nelson L. Rhodus, Dental Management of the medically compromised patient. 8th ed. 2013: Elsevier Inc. 659.