מוקוזיטיס-של-חלל-הפה
מידע לציבור רופאי שיניים כלליים
  • מוקוזיטיס של חלל הפה כתוצאה מטיפול כימי וטיפול קרינתי

    Oral mucositis associated with chemo- and radio-therapy

    ד״ר עליזה דיין

    פרופ׳ דן דיין

    פרופ׳ מרילנה ורד

    דלקות ו/או התכייבויות של  ריריות חלל הפה (Oral mucositis, OM) כוללות את כל הנגעים המופיעים בחולים הסובלים ממחלה ממארת ומקבלים טיפול כימי או קרינה לאיזור ראש-צוואר .

    OM הוא סיבוך נפוץ עם תחלואה גבוהה המתפתח בכ – 40% מהחולים המקבלים טיפול כימי ובכל החולים המקבלים הקרנה לאיזור ראש-צוואר.  תגובה חריפה שלOM  הקשורה לטיפול כימי תופיע כבר תוך 3-4 ימים מתחילת הטיפול ואילו זאת הקשורה לטיפול הקרינתי תופיע תוך כ – 10 ימים מתחילת הטיפול. תגובה מאוחרת וכרונית של OM קשורה לרוב לטיפול קרינתי.

    כמוטרפיה או קרינה הורסים את התאים המתחלקים מהר, כמו תאי הסרטן. מכיוון שאין ברשותנו כרגע שיטה להגביל את פעילות הטיפולים האלה אך ורק כנגד תאי הסרטן, נוצרת גם פגיעה לא רצויה גם בתאי הגוף הבריאים שמתחלקים מהר, ביניהם התאים האפיתליאליים של ריריות חלל הפה.

    הנזק שהקרינה גורמת הוא פגיעה בחומר התורשתי של תאים אלה שעוברים נמק ובהמשך מתפתחות תגובות דלקתיות קשות. הנזק הראשוני של הכמוטרפיה, הנזק הראשוני הוא בעיקר לרקמה התומכת באפיתל. בהמשך, כתוצאה מהנזקים ברקמה החיבורית התומכת, נפגעים גם התאים האפיתליאליים שעוברים נמק ולכן נוצרות תגובות דלקות קשות והתכייבויות. כלומר, ההבדל המהותי במנגנון התפתחות הנזקים כתוצאה מקרינה לעומת אלה כתוצאה מכמוטרפיה, הוא בכך שבקרינה הנזקים הם קודם באפיתל ואחר כך ברקמת החיבור התומכת, ואילו בכמוטרפיה הפגיעה היא קודם במרכיבי רקמת החיבור וכתוצאה מכך האפיתל עובר נמק. הרירית החשופה היא שער כניסה לחיידקים מחלל הפה וסיבי העצב החשופים מעוררים את הכאב.  הכאב יכול להיות ברמות גבוהות מאד עד בלתי נסבלות, בחוסר סבילות למאכלים חמים או מתובלים ועד חוסר יכולת לאכול ולשתות כלל ובחוסר יכולת לשמור על היגיינה של חלל הפה (תמונה מס' 1). התאים (הסרטניים והבריאים) שנהרסים על ידי הטיפול הכימי/קרינתי משחררים מתוכם לסביבה חומרים אשר מושכים תאי דלקת שמטרתם לסלק את שברי התאים המתים. תאי הדלקת מצידם משחררים לסביבה חומרים שגם הם עלולים לגרום לנזק לתאים שסביבתם שרק הולך ומגביר את עצמו כל עוד הטיפול ממשיך. בחולים הסובלים מ – OM ברמה כזאת שמפסיקים לשתות ולאכול יש להזין אותם באופן מלאכותי ונאלצים לשלוט על הכאב באמצעות תרופות מאד חזקות. למרות הטיפול התומך, המצב הגופני הירוד של החולים לעיתים מביא להפסקתו של הטיפול הכימי/קרינתי, דבר שיפגע ביעילותו של הטיפול נגד תאי הסרטן.  בתום הטיפול הכימי/קרינתי, יפסק הרס התאים הבריאים, והתאים הנותרים יתחילו בתהליך של התחדשות ושיקום האיזורים שנפגעו, כך שתוך כשבועיים – שלושה הכיבים צפויים להתרפא וליצור מחדש ציפוי רציף.

    תמונה מס' 1: מטופל במהלך כמוטרפיה שסובל מכיבים

    מפושטים בחלל הפה ובשפתיים.

    התגובה המאוחרת של טיפול נגד סרטן קשורה בעיקר לטיפול קרינתי לאיזור ראש צוואר. מכיוון שלרוב שדה ההקרנה כולל את בלוטות הרוק, נגרם להן נזק בלתי הפיך שמלווה את החולים למשך כל חייהם וזאת למרות הכנסתן של
    שיטות וגישות הקרנה מתקדמות שמנסות להקטין את מימדי התופעה. כתוצאה מהנזק לבלוטות הרוק, מתפתח יובש בחלל הפה שיש לו השלכות שליליות על איכות החיים של חולים: צורך להרטיב את הפה באופן קבוע גם בשעות הלילה, קושי לאכול אוכל מוצק, קושי בבליעה ובדיבור, שכיחות גבוהה של עששת, שכיחות גבוהה של זיהומי פטרייתים בחלל הפה, שכיחות גבוהה של זיהומים חריפים בבלוטות הרוק הגדולות (בעיקר בפרוטיד), קושי להרכיב תותבות, ועוד.

    הטיפולים בתופעות המיידיות של ה - OM אינם מאוגדים בפרוטוקולים קבועים ואחידים ולמעשה הם יכולים להשתנות בין מרכזים רפואיים/מחלקות לאונקולוגיה, כשההמלצות בחלקן מבוססות על הספרות בשילוב עם ניסיון קליני מקומי. הטיפולים בחלקם מקומיים ובחלקם סיסטמיים ומכל מקום הם כולם, ללא יוצא מהכלל, פליאטיביים.  הטיפולים הסיסטמיים כוללים בעיקר ב מתן משככי כאבים ותרופות  אנטי-דלקתיות. לעומתם, הטיפולים המקומיים הם לרוב מבוססים על מתן חומרים טבעיים, הכוללים שטיפות פה עם תמציות צמחים למיניהם, הנחה מקומית של טינקטורות על בסיס כורכום ומריחת תכשירים על בסיס אלו-וורה. טיפולים אלה, למעשה, הם בעיקר בעלי השפעה אנטי-ספטית ואנטי-דלקתית.

    לגבי טיפולים בתופעת יובש הפה, יש גישה שלפיה יש להתחיל בטיפול באמצעות כדורים המעודדים הפרשת רוק אפילו לפני תחילת ההקרנות והיא סוברת שהדבר עשוי לשמר, לפחות חלקית, את רקמת הבלוטה בפני נזקי הקרינה. טיפולים אחרים כוללים תחליפי רוק או חומרים עם אפקט של סיכה של הריריות.