מצבים-ומחלות-המתבטאים-1
מידע לציבור רופאי שיניים כלליים
  • מצבים ומחלות המתבטאים כתפיחויות בחניכיים 

    Conditions and diseases that manifest as gingival overgrowths

    פרופ׳ מרילנה ורד

    החניכיים (gingiva) כוללות את הרקמה הרכה ואת העצם הנושאת את השיניים (עצם המכתשית/עצם אלוואולרית – alveolar bone) שאותה הן מכסות. חלק מרקמת החניכיים מוצמדת חזק לעצם האלוואולרית - חניכיים צמודות (attached gingiva), דבר המעניק להן עמידות בפני כוחות החיכוך עם המזון. החניכיים המקיפות את צווארי השיניים אינן צמודות לעצם - חניכיים חופשיות (free gingiva), והן חשופות לגירויים מקומיים רבים (כגון שולי שחזור בולטים, עששת ודחיסת מזון, רובד חיידקי ואבנית). החניכיים והעצם האלוואולרית נעלמות עם נשירת השיניים או עקירתן ובמצב זה ניתן לדבר על רכס אלוואולרי (alveolar ridge). שתלים דנטליים מוכנסים לתוך עצמות הלסת ובאיזור חשיפתם לחלל הפה נוצר צווארון מעובה של רקמה חיבורית מצופה באפיתל - fibro-epithelial hyperplasia.

    הסקירה הנוכחית מיועדת לסקור סדרה מגוונת של נגעים בולטים/תפיחויות בחניכיים ללא התייחסות לנושא של דלקת חניכיים ומחלת חניכיים. כן, ההתייחסות תהיה רק לתפיחויות סולידיות ולא לתפיחויות המכילות נוזל.

    תפיחות בודדת בחניכיים (כל תפיחות בודדת בחניכיים מכונה אפוליס, epulis): קבוצת נגעים זאת מורכבת ברובה המכריע מנגעים תגובתיים הקשורים לנוכחותם של גורמים מגרים מקומיים. נגעים נוספים בקבוצה זאת הם נדירים וכוללים נגעים מולדים (כגוןcongenital epulis of the newborn, retrocuspid papilla ) וגידולים שפירים או ממאירים. התפיחויות הגידוליות יכולות להיראות לעיתים כמו התפיחויות התגובתיות ומכאן החשיבות של בדיקה מיקרוסקופית של התפיחויות שבחניכיים.

    הנגעים התגובתיים בחניכיים הם משני סוגים: נגעים המדממים בקלות וצבעם אדום-סגלגל ונגעים בצבע ורדרד כשל החניכיים הסמוכות, המורכבות מרקמה צלקתית ללא נטייה לדמם.

    תפיחויות עם נטייה לדמם בקלות:

     pyogenic granuloma נפוץ בעיקר בחניכיים בגלל ריבויים של הגורמים המגרים המקומיים והוא מורכב מריבוי כלי דם מלווים בתסנין דלקתי חריף וכרוני, מה שמסביר את צבעו ונטייתו לדמם בקלות, למשל בעת צחצוח שיניים. ישנה אפשרות שנגע של pyogenic granuloma יופיע בנשים בהריון (טרימסטר שלישי) וזה ככל הנראה על רקע של שילוב של השינויים ההורמונליים בהריון וחוסר היגיינה אורלית עם הצטברות רובד דנטלי. הטיפול ב – pyogenic granuloma כולל הוצאת הנגע והרחקת הגורם המקומי המגרה, אחרת יש לצפות לחזרת. נגע אחר שגם הוא מתאפיין בנטייה קלה לדמם הוא ה – peripheral giant cell granuloma (PGCG). בדומה ל – pyogenic granuloma, גם ה – PGCG מורכב מריבוי כלי דם ובנוסף ישנה אוכלוסייה של תאי ענק מרובי גרעינים. להבדיל מה – pyogenic granuloma, ה – PGCG הוא נגע המופיע אך ורק על החניכיים. הטיפול כרוך בהוצאה של הנגע, כולל גירוד (קיורטאז') יסודי של בסיס הנגע והרחקת הגורם המגרה, אחרת צפויות חזרות.

    תפיחויות צלקתיות:

    fibrous epulis הינו נגע תגובתי מוגבל לחניכיים, המתפתח כתוצאה מגירוי חלש אך ארוך טווח, למשל אבנית, שחזור בולט, רובד חניכיים וכו'. התפיחות לרוב בעלת פני שטח חלקים בצבע וורדרד בדומה לזה של הרקמה הסמוכה. התפיחות בנויה ממסה של סיבי קולגן צפופים ולכן הקושי המורגש במישוש. נגע אחר בתת-קבוצה זאת הוא ה – peripheral ossifying fibroma (POsF), שנראה כמו ה – fibrous epulis , בתוספת של רקמה מסויידת, שמתגלה בבדיקה מיקרוסקופית. הטיפול בשני הנגעים דומה וכרוך בהוצאה כירורגית של הנגע וגם בחיפוש גורם מגרה מקומי וסילוקו. 

    תפיחויות הקשורות לתותבות:

    epulis fissuratum הינה תפיחות הקשורה לשוליים של תותבת שלמה (עליונה או תחתונה) שאינם מתאימים לצורת הרקמה הרכה ולכן כל תנועה של התותבות מהווה גירוי מכני לרכסים ולרירית שסביבם. הנגע מורכב משילוב של רקמה צלקתית ותסנין דלקתי עם ריבוי כלי דם. התפיחות שנוצרת נראית כקפל רקמה המכסה את השול הלא מתאים  של התותבת. הטיפול כולל התאמת התותבת/תותבת חדשה ולעיתים אף זקוקים להתערבות כירורגית להוצאת הרקמה העודפת. 

    נגעים אחרים המחקים במראם תפיחויות תגובתיות בודדות בחניכיים:

    ישנה שורה של גידולים שפירים ממקור של רקמות המעורבות בבניית השיניים (רקמה אודונטוגנית)  או ממקור של סיבי עצב, רקמת שריר וכו' בעלי מראה קליני מאד דומה לזה של fibrous epulis. גם נגעים ממאירים וכן גרורות לחניכיים מאזורי גוף מרוחקים (למשל מסרטן השד, הכיליה, המעי הגס ועוד) יכולים להראות כמו pyogenic granuloma. מכאן נובעת חשיבות הבדיקה המיקרוסקופית של תפיחויות בחניכיים, אפילו אם אלה לכאורה נראות תגובתיות. אבחנה מוקדמת ככל האפשר של נגעים ממאירים עשויה לקדם את קבלת הטיפול הנכון ויכולה להציל את חייו של המתרפא.

    תפיחות מרובות בחניכיים :

    תפיחויות מרובות ניתן למצוא בטווח נרחב, החל מתפיחות מסביב לקבוצת שיניים או מסביב לכל השיניים בשתי הלסתות והן יכולות להיות קשורות לנשימת פה, שינויים הורמונליים, נטילת תרופות מסויימות, מחלות ממאירות של מיח העצם ומצבים תורשתיים ולא תורשתיים.

    נשימת פה: תופעה שכיחה בעיקר בקרב ילדים ומתבגרים עם חשיפה מתמדת לאוויר בעיקר של החניכיים של השיניים הקדמיות העליונות. רובד החניכיים מתייבש באוויר ונדבק לשיניים וכך הופך לגורם גירוי חזק שבעקבותיו מופיעה דלקת חניכיים מודגשת סביב השיניים העליונות שמקנה לחניכיים מראה של תפיחות אדומה ומבריקה. אפקט דומה יש למכשור אורתודונטי המשולב עם היגיינה אורלית ירודה.

    שינויים הורמונליים: אופיינים לגיל ההתבגרות ולהריון כשהשינויים ההורמונליים מגבירים את הנטייה לפתח דלקת חניכיים, שתהיה חמורה אפילו ברמות נמוכות של רובד חניכיים. שמירה על הרגלים של היגיינה אורלית מיטבית ימנעו כמעט כליל את דלקת החניכיים בנסיבות אלה.

    תרופות: נטילה ארוכת טווח (לפחות 3 חודשים) של מספר סוגים של תרופות מובילה לתפיחות מפושטת בחניכיים כתוצאה מיצירה עודפת של רקמת חניכיים צלקתית. כאן כוללים תרופות להורדת לחץ דם מקבוצת חסמי תעלות סידן (כמו ה – Nifedipine ודומיו) וכן תרופה הניתנת לוויסות מערכת החיסון בעיקר במטופלים שעברו השתלת איברים (Cyclosporin). באופן כללי תפיחויות בחניכיים יתפתחו בכרבע מהנוטלים תרופות אלה. אולם, מושתלי כליה רבים נוטלים תרופות משני הסוגים ובכולם יופיעו תפיחויות בחניכיים. על מנת להתגבר על התופעה, הרופא המטפל יכול לנסות להחליף את הטיפול התרופתי בתרופות אחרות מאותן משפחות של תרופות, שלהן פעילות טיפולית זהה עם השפעה קטנה (אם בכלל) על החניכיים. בנוסף, תרופה הניתנת במחלת הנפילה/במצבים המתאפיינים בהתכווצויות (Dilantin) תגרום לתפיחות בחניכיים בכמחצית מהמטופלים. החלפת התרופה (בהתוויית הרופא המטפל) אינה מבטלת את תופעת הלוואי ולעיתים יש לנקוט בפעולות כירורגיות על מנת להחזיר את החניכיים למצבם המקורי.

    מצבים ממאירים: בלאוקמיה חריפה ניתן לאבחן לעיתים תפיחות כללית של החניכיים שנגרמת בעקבות הסננה של תאי הסרטן לחניכיים. יש לזכור שתאי הסרטן תופסים את רובו של מח העצם, כך שהוא מדולל מתאי דם לבנים, אדומים וטסיות הדם. על כן, צחצוח שיניים עלול להיות מלווה בדימום יחסית רב בגלל מספר נמוך של טסיות דם. שמירה על היגיינה אורלית אצל חולים אלה הינה עניין מורכב ויש להתייעץ עם מומחה לרפואת הפה.

    מצבים תורשתיים ולא תורשתיים של gingival fibromatosis:מתאפיינים בהגדלה איטית ומתקדמת של החניכיים בעקבות יצירה לא מבוקרת של רקמת חיבור דחוסה (צלקתית). המצב יכול לפגוע מצד אחד בחניכיים של כל המשנן, או להיות מוגבל לקבוצת שיניים בלסת אחת, מצד שני. הגדלת החניכיים יכולה להיות כה חמורה, עד שכותרות השיניים לגמרי מכוסות על ידי החניכיים. בחלק מהמקרים התורשתיים הגדלת החניכיים יכולה להיות מלווה בתישעורת יתר, בדרגות שונות של פיגור שכלי וכו'.  הטיפול כולל הורדה כירורגית של החניכיים והקניית מתאר תקין שיחשוף את השיניים במקביל לשמירה על היגיינה אורלית מירבית.